המציאות לא תמיד צפויה. לפעמים, בשל מחלה, פציעה או פשוט גיל מתקדם, אדם מוצא את עצמו או את הקרוב לו זקוק לעזרה בפעולות הבסיסיות ביותר של היומיום – כמו להתלבש, להתקלח, לאכול, או אפילו לקום מהמיטה. בדיוק בשביל זה יש ביטוח סיעודי. אבל מה עושים כשצריך לממש אותו בפועל? איך מגישים תביעת סיעוד? ובפרט, איך מגישים תביעת סיעוד כללית (של חברת כלל)? הנה כל התשובות, בלי מונחים מסובכים – בשפה בגובה העיניים.
שאלות ותשובות
1. מה זו תביעת סיעוד כללית?
מדובר בתהליך שבו אדם המבוטח בפוליסת סיעוד של חברת כלל, מגיש בקשה לקבלת גמלת סיעוד – כלומר, תשלום חודשי או שירותים סיעודיים, לאחר שהפך סיעודי לפי הקריטריונים של הפוליסה.
2. מתי מגישים את התביעה?
ברגע שבו מבוטח כבר אינו מסוגל לבצע לפחות 3 מתוך 6 הפעולות היומיומיות (הלבשה, רחצה, אכילה, ניידות, שליטה על הסוגרים, מעבר מישיבה לעמידה), או במצבים של תשישות נפש (למשל, אלצהיימר), ניתן להגיש את התביעה.
3. מי יכול להגיש את התביעה?
המבוטח עצמו, בן/בת משפחה, אפוטרופוס או עו"ד – כל עוד יש ייפוי כוח מתאים והמסמכים הדרושים.
4. האם יש טפסים מיוחדים?
כן. באתר של כלל ניתן להוריד טופס ייעודי לתביעת סיעוד, הכולל הצהרה רפואית, אישור רופא מטפל, ולעיתים גם הערכה תפקודית של אחות.
שלבים בהגשת תביעת סיעוד כללית
- איסוף מסמכים רפואיים עדכניים
- סיכום מידע מרופא משפחה.
- מסמכים מאשפוזים קודמים או מבדיקות רלוונטיות.
- חוות דעת גריאטרית או נוירולוגית במקרים של תשישות נפש.
- השלמת טפסים של כלל
- טופס תביעה לביטוח סיעוד (ניתן להוריד מהאתר או לקבל דרך סוכן הביטוח).
- טופס ויתור סודיות רפואית.
- שליחת התביעה
- אפשר להגיש פיזית, דרך דוא"ל או בפורטל לקוחות אם יש.
- חשוב לשמור עותקים מכל מה שנשלח.
- בדיקת תפקוד בבית
- לרוב, כלל תשלח נציג שיבצע הערכת תפקוד בבית – בדיקה קצרה שבה מעריכים מה המבוטח יכול או לא יכול לעשות.
- קבלת תשובה
- תוך כ־30 יום מקבלים תשובה רשמית. אם התביעה אושרה – יתחילו התשלומים החודשיים או שירותים סיעודיים בהתאם לפוליסה.
- אם נדחתה – אפשר לערער בצירוף חומרים רפואיים נוספים.
השוואה בין סוגי ביטוח סיעודי: קופת חולים מול פרטי
| קריטריון | קופת חולים | ביטוח סיעודי פרטי |
|---|---|---|
| חובה או בחירה | חובה – חלק מהביטוח הממלכתי | בחירה אישית דרך חברת ביטוח |
| כיסוי | מוגבל בזמן ובסכום | רחב, מותאם אישית |
| בחירת מטפל / רופא | מוגבלת לרשימות של הקופה | חופש בחירה רחב יותר |
| תרופות מחוץ לסל | לא כלולות | לעיתים כלולות (תלוי בפוליסה) |
| טיפולים מיוחדים | לרוב לא נכללים | לעיתים כן – כולל טיפול ביתי מורחב |
| זמינות וזמני המתנה | לרוב ארוכים | מהירים בהרבה |
נקודות שכדאי לשים לב אליהן
- השתתפות עצמית: יש לבדוק אם קיימת השתתפות עצמית חודשית.
- משך תקופת התשלום: יש פוליסות שמוגבלות בזמן (למשל 60 חודשים).
- חידוש פוליסה או תוקף: חשוב לוודא שהפוליסה בתוקף בעת ההגשה.
טיפים שיכולים לעזור:
- אל תחכו שהמצב יתדרדר מאוד – הגישו מוקדם ככל האפשר.
- השתמשו בשירות של סוכן ביטוח שיכול להקל על התהליך.
- שמרו תיעוד לכל תקשורת עם החברה – זה יכול להיות חשוב במקרה של ערעור.
- אל תוותרו אם קיבלתם תשובה שלילית – לא מעט תביעות מאושרות בערעור.
DCN – חברת ביטוח שמבינה אתכם
כשזה מגיע לביטוח סיעודי – DCN חברת ביטוח כאן בשבילכם עם כל התמיכה וההבנה שצריך ברגעים הפחות פשוטים של החיים.
ב-DCN תקבלו:
- תהליך תביעה פשוט ומלווה אישי.
- זמן תגובה מהיר ויחס אנושי.
- כיסוי רחב שמותאם אישית – כולל טיפולים בבית, בחירת מטפל, שירותים מורחבים ועוד.
- אפשרות לערוך פוליסה שמתאימה גם לאנשים מבוגרים או עם רקע רפואי.
כי אצל DCN, הביטוח לא נגמר בזמן החתימה – הוא מתחיל כשבאמת צריך אותו.
רוצים לדעת עוד או לבדוק אם מגיע לכם כיסוי? צרו קשר עם נציגי DCN ונשמח לעזור.
הבריאות שלכם – האחריות שלנו.
